Réforme de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)


Depuis le 1er juillet 2015, le dispositif de l'Aide au paiement d'une complémentaire santé est réformé pour faciliter l'accès à une complémentaire santé. Voici l'essentiel à retenir pour vous permettre d'orienter au mieux vos publics.

L'Aide au paiement d'une complémentaire santé est une aide financière qui permet notamment aux personnes dont les ressources sont situées entre les plafonds d’attribution de la CMU-C et ce même plafond majoré de 35 %, de payer plus facilement le montant de leur complémentaire santé.

Elle prend la forme d'une "attestation chèque" délivrée par la caisse d'assurance maladie, à présenter à son organisme de protection complémentaire pour réduire le montant de sa cotisation annuelle.

Le droit à l’ACS permet aussi de ne pas payer de consultation ni de dépassement de tarifs chez les professionnels de santé, d’améliorer la prise en charge des médicaments, des lunettes, des prothèses dentaires et auditives (voir en détail les taux de prise en charge des différentes prestations et dispositifs médicaux) et d'avoir des tarifs avantageux pour l'électricité et le gaz.

Depuis le 1er juillet 2015, le dispositif de l’ACS est réformé et amélioré :

  • des contrats d'assurance complémentaire santé réservés à l'ACS ont été sélectionnés par l'Etat, pour leur bon rapport qualité/prix. Ils permettent de bénéficier du tiers payant intégral chez tous les professionnels de santé ;

  • de nouveaux avantages sont accordés aux bénéficiaires de l’ACS, dont l’exonération du paiement de la franchise médicale et de la participation forfaitaire.

 

Une démarche en 4 étapes pour les assurés :

1ère étape :
L'assuré transmet une demande à la CPAM, qui l'étudie.

Les conditions d'attribution du droit à l'ACS restent inchangées. L'assuré doit remplir un formulaire de demande de CMU complémentaire ou d'ACS (S3711) s'il souhaite que ses droits à la CMU complémentaire puissent être étudiés en même temps que ses droits à l'ACS.

Il doit transmettre sa demande même s'il a déjà bénéficié de l'ACS l'année précédente (le renouvellement n'est pas automatique).

> Retrouvez les conditions d'attribution sur ameli.fr
> Utilisez le simulateur de droits en ligne

NB : La CPAM dispose d'un délai de deux mois pour étudier la demande, à compter de la date de réception du dossier complet.

2e étape :
La CPAM accorde le droit ACS : l'assuré bénéficie d'un certain nombre d'avantages mais pas encore du tiers payant intégral.

L'assuré reçoit alors une notification d'accord, son attestation-chèque, la liste des offres de contrats d'assurance complémentaire santé sélectionnées par l’Etat, ainsi qu'une attestation de tiers payant valable à ce stade uniquement sur la part obligatoire (part que l'Assurance maladie rembourse).

Dès à présent l'assuré bénéficie d'un certain nombre de droits :

  • il est exonéré du paiement des franchises médicales et des participations forfaitaires. Pour cela il doit présenter la notification d'accord de la CPAM aux professionnels de santé et dans les établissements ;

  • il bénéficie des tarifs sociaux de l'énergie (électricité + gaz) ;

  • sur présentation de son attestation de tiers payant, les médecins conventionnés lui dispenseront leurs soins au tarif maximum fixé par la sécurité sociale, c'est à dire sans dépassements d'honoraires ;

  • sur présentation de son attestation de tiers payant, il n'aura pas à faire l'avance des frais chez les médecins conventionnés sur la part remboursée par la CPAM (part obligatoire). En revanche il devra régler la part correspondant au remboursement d'un organisme complémentaire (part complémentaire). Ex : sur une consultation à 23 euros, la CPAM règlera directement le médecin pour 16,10 euros. Le patient devra régler au médecin la part complémentaire, soit 6,90 euros.

Attention :

  • même si l'assuré a déjà une complémentaire santé, tant qu'il n'utilise pas son attestation-chèque ACS auprès d'un contrat d’organisme complémentaire sélectionné par l’Etat, il ne bénéficie pas du tiers payant intégral chez les professionnels de santé ;

  • par ailleurs, à cette étape, même s'il met à jour sa carte vitale, aucune information sur son droit à l'ACS n'y figurera.

3e étape :
L'assuré a 6 mois pour souscrire à un contrat de complémentaire santé sélectionné par l’Etat

La liste des offres qui lui a été transmise précise les contacts pour chacune des offres.

Le site internet www.info-acs.fr détaille les niveaux de garantie des contrats sélectionnés par l’Etat et présente un comparateur d'offres.

Dans les accueils de la CPAM équipés d’ordinateurs libre-service, les assurés peuvent naviguer sur ce site et imprimer les informations qui les intéressent.
NB : les conseillers Assurance Maladie peuvent les aider dans leur navigation mais ne peuvent pas les orienter dans leurs choix d'organismes complémentaires, ni les accompagner pour déterminer le contrat le mieux adapté à leurs besoins.

4e étape :
L'assuré a souscrit le contrat, il a droit au tiers payant intégral, sous réserve d'avoir bien mis à jour sa carte vitale

Dès que l'assuré a fait son choix, il remet son attestation-chèque ACS à l'organisme complémentaire choisi. Celui-ci prend en compte l'attestation-chèque, édite un échéancier et un contrat d'assurance complémentaire santé en tenant compte de la déduction.

L'organisme complémentaire transmet l'information par flux électronique à la CPAM. La CPAM actualise le dossier de l'assuré et lui transmet une attestation de tiers payant intégral valable 12 mois (duplicata téléchargeable depuis le compte ameli de l’assuré, ou sur les bornes mutliservices disponibles dans les points d’accueil dijonnais de la CPAM).

L'assuré doit mettre à jour sa carte Vitale, pour que l'information sur son droit au tiers payant intégral y figure. Il devra veiller à toujours présenter sa carte vitale à jour et sa carte de complémentaire santé chez les professionnels de santé.

Et bien sûr, il bénéficie toujours de l'exonération du paiement des franchises médicales et participations forfaitaires, des tarifs sociaux de l'énergie et des tarifs opposables chez les médecins conventionnés (pas de dépassements d'honoraires).

Et pour les assurés déjà bénéficiaires de l’ACS avant le 1er juillet 2015 ?

Selon la situation de l’assuré avant le 1er juillet 2015, ses droits à bénéficier des nouveaux avantages liés à l’ACS peuvent varier. Nous vous invitons à consulter le site info-acs.fr pour en savoir plus.

Pour aller plus loin :

Vous souhaitez faire connaître le dispositif à vos publics :

> les affiches > Télécharger le flyer ou commander des exemplaires
.

Vous avez une question d'ordre général sur le dispositif :
0 800 971 391

> ameli.fr

> www.info-acs.fr

Vous souhaitez approfondir votre connaissance du dispositif :

> www.info-acs.fr , espace partenaires
> Fiche explicative sur l’ACS (réservée aux travailleurs sociaux)
> chroniques sonores (pour tout savoir sur l'ACS et ses avantages)

 

 
 
 
 
.
 
 
       


Qui sommes-nous ?    -    Contacts    -    Newsletter    -    Documents/formulaires    -    Crédits    -    Plan du site    -    Ameli.fr