Tiers payant généralisé


Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est un droit pour les femmes enceintes et les personnes atteintes d’une affection de longue durée, et une possibilité pour tous les patients.

Depuis le 1er janvier 2017, les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) et les femmes enceintes n’ont plus à faire l’avance des frais liés à leur santé. Plus de 11 millions de personnes sont concernées par cette mesure en France, et près de 80 000 en Côte-d’Or. Plus largement, depuis cette date, tous les patients ont également la possibilité de demander à leurs professionnels de santé d’appliquer le tiers payant sur la part des dépenses qui est remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Zoom sur ces évolutions.

Tiers payant : de quoi s’agit-il ?

En général, lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé libéral, il le règle immédiatement et directement. Depuis le 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) n’ont plus à avancer d’argent à la pharmacie, chez le médecin ou, lors d’un rendez-vous avec un professionnel de santé, pour la plupart de leurs soins, grâce à un dispositif simplifié.

L’objectif ? Simplifier la vie des Français et leur faciliter l’accès aux soins

Cette évolution cible volontairement les patients qui reçoivent le plus fréquemment des soins et qui sont donc amenés à dépenser plus souvent pour leur santé : en moyenne, une femme enceinte avance 640 € pour son suivi de grossesse et une personne diabétique en ALD 1 100 € par an*. La dispense d’avance de frais constitue une bonne nouvelle pour des assurés susceptibles de faire face à des dépenses de santé multiples.

Comment en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, les assurés doivent simplement se munir de leur carte Vitale à jour.

IMPORTANT : Pour disposer du juste niveau de prise en charge auquel il a droit, chaque assuré doit mettre à jour sa carte Vitale au moins une fois par an et à chaque changement de situation. C’est le cas par exemple, lorsque la caisse a pris en compte la déclaration de grossesse ou après réception d’une attestation des droits mentionnant l’exonération du ticket modérateur. Cela permet au professionnel de santé de pouvoir réaliser sa feuille de soins électronique au plus près de la nouvelle situation du patient et ainsi de lui faire bénéficier d’une prise en charge adaptée.

Bon à savoir :
Ce droit pour les patients en ALD et les femmes enceintes s’applique aux soins pris en charge à 100%

  1. Les personnes dites en ALD exonérante n’ont plus de frais à avancer lors des consultations et soins concernant leur affection. Les autres dépenses de soins ne sont pas concernées par cette facilité.

  2. Dans le cadre de l’assurance maternité, les femmes peuvent profiter de la dispense d’avance de frais sur la totalité de leurs dépenses de santé, entre le 1er jour du 6e mois de leur grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. Ce droit s’applique également pour tous les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (par exemple, les consultations prénatales), qu’ils concernent la mère ou le père (ex. : examen du futur père), et ainsi que pour les examens obligatoires de suivi du développement et de la croissance de l’enfant, qui sont réalisés régulièrement jusqu’à l’âge de 6 ans.

Dans le cadre de la généralisation progressive du tiers payant, tous les patients ont, depuis le 1er janvier 2017, la possibilité de demander à leurs professionnels de santé d’appliquer le tiers payant (dispense d’avance des frais) sur la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire. Ils devront pour cela présenter leur carte Vitale.

Questions-réponses

> Le tiers payant signifie-t-il zéro dépense ?

Même en cas de tiers payant, les assurés sont toujours redevables à l’Assurance Maladie d’une participation forfaitaire et d’une franchise médicale**, à l’exception de ceux qui en sont exonérés : les bénéficiaires de l’assurance maternité (au cours du congé maternité), de l’ACS (Aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé), de la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire). Par ailleurs, les dépassements d’honoraires*** ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie et sont à régler au professionnel de santé lors de la consultation ou de la visite. Idem pour la part complémentaire pour les soins non pris en charge à 100 %.

> Qui paye mon médecin ?

Avec le tiers payant, ce sont les caisses d’assurance maladie qui remboursent directement les médecins des actes pratiqués sur la part qu’elles prennent en charge. Les patients pris en charge à 100% n’auront plus de frais à avancer, exceptés les éventuels dépassements d’honoraires.

> Le tiers payant est-il réservé aux professionnels de santé équipés d’un lecteur de carte Vitale ?

Le droit au tiers payant pour le patient est lié à la présentation de sa carte Vitale : la gestion chez le professionnel de santé équipé d’un lecteur de carte Vitale est alors automatique et simple. Si le professionnel de santé n’est pas équipé de lecteur, le tiers payant peut tout de même être pratiqué ; une feuille de soins précisant que le patient n’a pas payé la part obligatoire sera envoyée par la professionnel de santé à la caisse.
Parce que le tiers payant doit être simple, rapide et sécurisé pour les professionnels de santé, des engagements et de nouveaux services leur sont apportés : plateforme d’accompagnement, garantie de paiement sur la base des droits figurant dans la carte Vitale présentée par l’assuré, l’assurance d’un paiement rapide, assortie de pénalités en cas de retard de plus de 7 jours ouvrés et la possibilité, pour les professionnels, d’avoir un suivi automatique des paiements par feuille de soins.

(*) Source Sniiram - Cnamts
(**) La participation forfaitaire est une contribution de 1 euro qui est demandée aux patients âgés de plus de 18 ans pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. La franchise médicale est une somme déduite des remboursements pris en charge par la caisse d'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
(***) La convention signée par l’Assurance Maladie et les représentants syndicaux des médecins encadre les tarifs des consultations et des actes médicaux. Les taris définis dans ce cadre constituent la base de calcul des remboursements des régimes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Les dépassements d’honoraires sont la partie du montant facturé qui dépasse ce tarif, qui peuvent être pratiqués par certains professionnels (par exemple les médecins exerçant en secteur 2). Selon les contrats, ces frais peuvent être pris en charge partiellement ou totalement par les organismes d’assurance maladie complémentaire.
 
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