Accédez ici aux principaux formulaires d'assurance maladie, et téléchargez ou commandez nos brochures d’information (Complémentaire santé solidaire, remboursements, examen de santé…)

Formulaires

Sur ameli.fr, vous pouvez accéder à l’ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne avant de les imprimer pour les envoyer par courrier à notre organisme.

Vous y trouverez notamment tous les formulaires utiles liés à la Complémentaire santé solidaire et l’AME.
Vous pouvez rechercher un imprimé par mots clés, thématique ou numéro de référence (si vous le connaissez).

> Les formulaires disponibles sur ameli.fr

Autres formulaires utiles (non disponibles sur ameli.fr) :

Aides financières exceptionnelles (action sanitaire et sociale de la CPAM)

> Procuration seule (1159Rpdf)

> Demande de prestations financières ou d'aide financière individuelle (1189Rpdf)

Aide médicale de l’Etat

> Certificat d’hébergement pour une demande d'Aide médicale de l'Etat (1033Rpdf)
> Attestation de dépôt de demande d'Aide médicale d'Etat dans un accueil France Services (1163Rpdf)
> Liste des pièces nécessaires pour constituer une demande AME (1164i)
> Fiche support accueil France Services Aide Médicale Etat (1165Rpdf)

Complémentaire santé solidaire

> Formulaire de demande de complémentaire santé solidaire (CERFA S3711)

> Attestation sur l'honneur (025Rpdf)

> Certificat d’hébergement pour une demande de Complémentaire santé solidaire (688Rpdf)

> Fiche de transmission partenaires d’un dossier de Complémentaire santé solidaire (382Rpdf)

> Attestation sur l’honneur en cas d’absence d’avis d’imposition (1115Rpdf)

Divers

> Attestation sur l’honneur (tous motifs) (réf. 153 Rpdf)

> Inscription à l’examen de prévention en santé (050i_CES)

> Saisie du médiateur de la CPAM (196R)

> Demande d’accord préalable pour une action de prévention de la désinsertion professionnelle (hors essai encadré et CRPE) (1177Rpdf)

Indemnités journalières

> Attestation sur l'honneur pour le paiement des indemnités journalières

Mission accompagnement santé (MAS)

> Sollicitation Mission accompagnement santé (1125Rpdf)
> Mémo détection difficultés accès aux soins (11537)

Prévention désinsertion professionnelle

> Demande d’accord préalable (partenaires) pour une action de prévention de la désinsertion professionnelle (hors essai encadré et CRPE) (1177Rpdf)
> Demande d’accord préalable (assurés) pour une action de formation ou de bilan de compétences (1190Rpdf)

Procurations

> Procuration pour se faire représenter en agence CPAM (059Rpdf)

> Procuration pour le paiement de prestations sur le compte d’un tiers autre que votre conjoint(e), concubin(e), pacsé(e) (135Rpdf)

 

Documents à télécharger

> Guide « Partenaires professionnels de la solidarité »

> Carte d’implantation des points d’accueil de l’Assurance Maladie (10985)

> L'aide médicale de l'Etat (AME) - Fiche de synthèse

> La médiation (11608)

 

Documents à commander

> Brochures, flyers d’information, et affiches (commande en ligne)