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Documents/Formulaires

Accédez ici aux principaux formulaires d'assurance maladie, et téléchargez ou commandez nos brochures d’information (Complémentaire santé solidaire, remboursements, examen de santé…)


Formulaires

Sur ameli.fr, vous pouvez accéder à l’ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne, puis envoyés par l’assuré via le service en ligne dépôt doc, ou imprimés et envoyés par courrier à notre organisme.

Vous y trouverez notamment tous les formulaires utiles liés à la Complémentaire santé solidaire et l’AME.
Vous pouvez rechercher un imprimé par mots clés, thématique ou numéro de référence (si vous le connaissez).

> Les formulaires disponibles sur ameli.fr

Autres formulaires utiles (non disponibles sur ameli.fr) :

Complémentaire santé solidaire

> Attestation sur l'honneur (025Rpdf)

> Certificat d’hébergement pour une demande de Complémentaire santé solidaire/AME (688Rpdf)

> Fiche de transmission partenaires d’un dossier de Complémentaire santé solidaire (382Rpdf)

> Attestation sur l’honneur en cas d’absence d’IR (1115Rpdf)

Mission accompagnement santé (MAS)

> Formulaire de saisine (996Rpdf)

> Mémo détection difficultés accès aux soins (11537)

Aide médicale de l’Etat

> Certificat d’hébergement pour une demande de Complémentaire santé solidaire (688Rpdf)
> Certificat d’hébergement pour une demande d'Aide médicale de l'Etat (1033Rpdf)

Aides financières exceptionnelles (action sanitaire et sociale de la CPAM)

> Demande d’aide au titre des « prestations supplémentaires et aides financières » (147Rpdf)

Procurations

> Procuration pour se faire représenter en agence CPAM (059Rpdf)

> Procuration pour le paiement de prestations sur le compte d’un tiers autre que votre conjoint(e), concubin(e), pacsé(e) (135Rpdf)

Divers

> Attestation sur l’honneur (tous motifs) (réf. 153 Rpdf)

> Inscription à l’examen de prévention en santé (699i_CES)

> Saisie du médiateur de la CPAM (196R)

 


Documents et brochures à télécharger

> Brochure « Professionnels de la solidarité, agissons ensemble » (11421)

> Carte d’implantation des points d’accueil de l’Assurance Maladie (10985)

> L'aide médicale de l'Etat (AME) - Fiche de synthèse

 


Documents et brochures à commander

> Brochures, flyers d’information, et affiches (commande en ligne) 

 

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