L’Assurance Maladie prend en charge la plupart des frais de santé des assurés. Parfois le montant remboursé (par l’Assurance Maladie et par la mutuelle) ne correspond pas au montant payé. Pourquoi ?

Cette différence est souvent due aux participations forfaitaires et aux franchises. Créées pour préserver notre système de santé, elles restent souvent méconnues.

Ces retenues sont appliquées au fur et à mesure sur les remboursements. Si l’assuré a bénéficié du tiers payant et n’a ainsi pas avancé les frais, les retenues resteront en attente sur le compteur de l’assuré jusqu’au prochain remboursement.

Elles sont de :

• 0,50€ pour les franchises. Elles s’appliquent sur chaque boîte de médicaments et acte paramédical. La franchise est de 2€ pour le remboursement de transports ;
• 1€ pour les participations forfaitaires. Elles s’appliquent sur chaque consultation ou acte de radiologie ou biologie médicale. Ainsi, la participation forfaitaire est de 1€ par recherche biologiques (glycémie, fer…) et non pas par prise de sang;

Les franchises et participations forfaitaires sont plafonnées. Ainsi, on ne peut pas déduire :

• pour les franchises, plus de 2€ par jour pour les actes paramédicaux et plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires. Le plafond annuel est de 50€ ;
• pour la participation forfaitaire, plus de 4€ par jour pour un même professionnel de santé et plus de 4€ par jour et par laboratoire en cas d’acte de biologie. Le plafond annuel est de de 50€ par an.

A savoir que pour les soins médicaux dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, la participation forfaitaire s’élève à 24€ (sans montant maximum par an).

Qui est concerné par les participations forfaitaires et les franchises ?

Tous les assurés sont concernés sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex complémentaire santé solidaire gratuite ou payante) ou de l'aide médicale de l'État (AME) ;
• les titulaires d'une pension visés à l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l'État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension. Pour les soins autres, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise et des participations forfaitaires.

Que se passe-t-il si l’assuré n’avance que rarement ses frais de santé ?

Au bout de 5 ans, les participations forfaitaires et franchises ne sont plus récupérées. Avant ces 5 ans, il suffit d’un seul remboursement pour que l’intégralité du compteur soit retenue à l’assuré. Dans certains cas la totalité de la somme qui devait être remboursée peut-être retenue au titre franchises et participations forfaitaire.

Pour en savoir plus :

> Retrouvez notre flyer explicatif également disponible en commande
> Consultez le dossier « Ce qui reste à votre charge » sur ameli.fr