Même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, elle doit être condamnée et traquée. C’est pourquoi depuis la sortie de crise du Covid-19, l’Assurance Maladie a renforcé ses contrôles. En 2024, 2,6 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées en Côte-d’Or (+ 56% par rapport à 2022).
Grâce à une stratégie toujours plus efficace, le montant des fraudes « évitées » a doublé en deux ans.
Le préjudice détecté et stoppé lié aux fraudes aux audioprothèses a bondi en 2024 pour atteindre 915 000 euros en Côte-d’Or par exemple. Les centres de santé, toujours sous surveillance, ont fait l’objet de contrôles qui ont permis le déconventionnement, le 7 avril 2025, de 7 centres de santé d’un même réseau répartis dans 6 départements, dont 1 en Côte-d’Or au centre-ville de Dijon.
Plus de 93 000 contrôles ont été menés sur les dossiers payés aux assurés, professionnels de santé et employeurs et plus de 4 millions d’euros d’anomalies détectés.
La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à 45 avertissements et 65 pénalités financières ainsi que 23 dépôts de plainte ou signalements au procureur en 2024. Un masseur-kinésithérapeute a également été déconventionné.
En 2025, contrôles des facturations pour détecter d’éventuels acteurs mal intentionnés
Le contrôle des prescriptions et des facturations des centres et des professionnels de santé se poursuit en 2025, notamment des prescripteurs qui exercent en dehors du département pour vérifier qu’il ne s’agit pas d’actes fictifs (pour cela, l’Assurance Maladie demande aux assurés de vérifier régulièrement leurs remboursements dans leur compte ameli et de lui signaler un éventuel paiement effectué à un professionnel qu’ils n’ont jamais consulté). Sont concernés également les soins « 100% santé » (lunettes, audioprothèse et bientôt les fauteuils roulants) pour éviter l’intervention d’acteurs et de professionnels mal intentionnés.
La lutte contre les fausses ordonnances se renforce un peu plus avec l’utilisation d’un nouveau logiciel qui permet désormais aux pharmaciens d’enregistrer et partager les fausses ordonnances, et surtout le développement de l’ordonnance numérique qui facilite les échanges entre le médecin et le pharmacien et assure l’authenticité de la prescription.
Comment vérifier ses remboursements pour signaler une suspicion de fraude ?L’Assurance Maladie encourage tous les assurés à une vigilance accrue en consultant régulièrement leurs relevés de remboursements sur leur compte ameli. En cas de paiement qui leur paraîtrait suspect ou effectué à un professionnel jamais consulté, il faut le signaler à sa CPAM. Pour faciliter cette vigilance, l’Assurance Maladie prévoit, à partir du 2nd semestre 2025, de prévenir les assurés par mail à chaque fois qu’un remboursement sera effectué pour son compte au profit de professionnels de santé. |
Arrêts de travail : un nouveau formulaire sécurisé obligatoire prochainement
Près de 8 arrêts de travail sur 10 sont transmis de façon dématérialisée à l’Assurance Maladie par les prescripteurs à partir de leur ordinateur. Mais dans certaines situations, l’arrêt de travail peut encore être prescrit sur un formulaire papier Cerfa en 3 volets propice à la fraude, notamment sur les réseaux sociaux. D’ici la rentrée 2025, un nouveau formulaire Cerfa sécurisé deviendra obligatoire pour tout envoi d'un avis d’arrêt de travail sous format papier. Il comportera 7 points d’authentification (une étiquette holographique, de l'encre magnétique, etc.) garantissant ainsi une traçabilité accrue et une réduction drastique des risques de falsification.
Des « cyber enquêteurs » de l’Assurance Maladie pour lutter contre les fraudes en ligne
Pour contrer la multiplication des fraudes numériques, des pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires ont été créés par l’Assurance Maladie. Pour la Bourgogne-Franche-Comté, ce pôle est situé à Grenoble et vient épauler le service fraudes de la CPAM de Côte-d’Or pour les enquêtes nécessitant des compétences en investigation numérique et des prérogatives judiciaires. Ce pôle est composé d’enquêteurs judiciaires qui ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement ces fraudeurs.
